| I) QUELLES SONT VOS CONDITIONS ACTUELLES D'HABITATION ? |
| Quelle est votre résidence principale ? |
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Une maison
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Nb de pièces :
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Un appartement
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Nb de pièces :
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Hébergement dans la famille ou chez des amis
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Nb de pièces :
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Un centre d'hébergement
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Nb de pièces :
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Maison d'accueil pour personnes âgées
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Nb de pièces :
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Hébergement mobile (caravane, mobil-home…..)
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Nb de pièces :
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Autres :
Préciser :
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| Etes-vous ? |
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Propriétaire
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Locataire
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merci d'indiquer votre loyer mensuel :
€ |
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Autres
Précisez :
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| Votre logement vous convient-il ? |
Oui
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Non
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| Votre logement vous apparaît-il : |
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Trop grand
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Trop petit
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Trop difficile à entretenir
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Logement avec trop de marches
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Nuisance du voisinage
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Manque de confort
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Trop cher
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Mal desservi
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* en commerces
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* en transports collectifs
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Je m'y sens seul
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Difficultés de transport individuel
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Autres
Précisez :
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| Vos souhaits pour l'avenir ? |
| Dans quel type d'habitation souhaiteriez-vous vivre dans les prochaines années ? |
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Logement collectif
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Logement individuel
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| De quel type ? |
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F1 (30 m2)
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F2 (50 m2)
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Autres
Précisez :
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| Souhaiteriez-vous un petit jardin - terrasse ? |
Oui
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Non
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| Souhaiteriez-vous un garage ? |
Oui
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Non
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| Souhaiteriez-vous pouvoir disposer de parties communes espaces de rencontre, d'animations,... |
Oui
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Non
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| Souhaiteriez-vous vivre principalement avec des personnes de votre âge ? |
Oui
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Non
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| Souhaiteriez-vous acheter votre logement ? |
Oui
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Non
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| II-A SERVICES - ALLOCATIONS - AIDES ACTUELLES |
| Quels services à domicile ? |
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APA (allocation personnalisée d'autonomie)
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| Degré de dépendance ? |
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GIR 1
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GIR 2
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GIR 3
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GIR 4
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GIR 5
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GIR 6
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Aide ménagère à domicile
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Portage de repas
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Télé-assistance
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Coiffeur à domicile
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Infirmière
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Kinésithérapeute
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Autres
Précisez :
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| Quels services collectifs utilisez-vous aujourd'hui ? |
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Restauration
De quel type ?
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Animations, club
Précisez :
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Autres
Précisez :
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| II-B VOS SOUHAITS EN MATIERE DE SERVICES DE PROXIMITE : |
| Souhaitez-vous des services collectifs ? |
Oui
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Non
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| Si OUI, merci de précisez lesquels et d'en proposer d'autres si besoin |
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Restauration
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Animations
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Activités sportives
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Activités culturelles
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Sorties en mini-bus
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Commerce
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Autres
Précisez :
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| Souhaitez-vous d'autres services, de type : |
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Aide administrative
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Soins infirmiers
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Aide ménagère
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Pédicure-podologue
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Aide à l'habillement
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Médecin
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Aide à la toilette
|
Kinésithérapeute
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|
Aide pour manger
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Télésurveillance, téléalarme
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Aide suivi de traitements
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Installation domotique
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Soins médicalisés
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Esthéticienne, manicure
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Aides aux déplacements
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Restaurant
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Aide aux sorties
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Commerce
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Préparation des repas
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Salle de détente, télé
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Courses -achats
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Gymnastique
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Compagnie- garde
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Piscine
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Jardinage - petits travaux
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Pressing
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Portage de repas
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Espaces enfants
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Animations à domicile
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I
nformatique, internet
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Portage livres, revues
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Autres
Précisez :
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Bibliothèque
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Coiffeur
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| Seriez-vous prêt à participer à des animations avec les enfants ou d'autres adultes de la commune ? |
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Oui
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Non
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| Si NON, veuillez indiquer pourquoi
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| III) QUI ETES VOUS ? |
| Date de naissance : Age :
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Vivez- vous seul
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En couple
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autre compagnie
Précisez :
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| Situation professionnelle antérieure :
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| Mobilité : |
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Autonome
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1 Canne
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2 Cannes
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Fauteuil roulant
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Alité
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| Avez-vous un animal de compagnie ? |
Oui
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Non
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Si OUI, lequel ?
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| Vos revenus globaux : |
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0 à 600 €
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à 800 €
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à 1000 €
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à 1200 €
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à 1500 €
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|
à 2000 €
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Plus de 2000 €
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| IV) PROJET DE RESIDENCE : |
| Si une résidence voit le jour à Baltzenheim ou à Muntzenheim, qui comprend : |
| Des parties communes |
| Appartement/maison T1 T2 |
| Maitresse de maison |
| Domotique et télémédecine |
| Seriez-vous intéressé pour y résider ? |
Oui
|
Non
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| Où
Baltzenheim
Muntzenheim
|
| Où
Commune de
Département
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| Dans un délai de : |
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à son ouverture (dans 1 an)
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2 à 5 ans
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dans plus de 5 ans
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| Quel prix pourriez-vous payer ? |
| Studio : |
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Loyer :
€ |
|
charges : (eau, életricité, maitresse de maison) :
€ |
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| F2 : |
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Loyer :
€ |
|
charges : (eau, életricité, maitresse de maison):
€ |
| Commentaires : |
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